Bőrgyógyászat

BŐRGYÓGYÁSZATI RENDELÉS 

Bőrbetegségek kivizsgálása

Kisállatrendelőnkben 3. évtizede foglalkozunk a bőrproblémás házikedvencek kivizsgálásával és gyógykezelésével. Összefoglalónk bemutatja a bőrgyógyászati rendelés alkalmával alkalmazott diagnosztikai módszereket és kiegészítő vizsgálatokat. Beszámolunk a  leghatékonyabb terápiás módszerekről és az allergiás betegségek egyedi érzéketlenítő kezelése  (allergénspecifikus immunterápia) terén elért eredményeinkről.

BEVEZETŐ 

A kutyák és macskák viszketése az állatorvosi praxis egyik leggyakrabban észlelt, és egyben talán leggyakrabban félrediagnosztizált és félrekezelt tünete. A vissza-visszatérő vakarózás a gazdi és a kezelő állatorvos életét egyaránt megkeseríti, és jelentősen rontja a négylábú családtagok életminőségét. 
Bár a tüneti kezelés és egyes ötletszerű terápiás próbálkozások eredményezhetnek átmeneti tünet-enyhülést, a „vaktába lövöldözés” helyett sokkal inkább helyesen felállított diagnózisra alapuló oki terápiát javasoljuk. Egyes viszketéssel járó kórképek életre szóló ellátást igényelnek, ezért az állattulajdonosok részéről egyre nagyobb igény mutatkozik olyan gyógykezelési lehetőségek iránt, melyek tartós tünetmentességet eredményeznek, és hosszú távon alkalmazva sincs káros mellékhatásuk. Ennek záloga csakis a tünetek jelentkezésének korai időszakában felállított precíz diagnózis, és a kiváltó ok kezelése lehet. Tisztában vagyunk azzal, hogy a szakszerűen elvégzett bőrgyógyászati kivizsgálás eredményeként megtervezett oki terápiával nemcsak a tulajdonosok megelégedettségét vívhatjuk ki, hanem egyben a bőrproblémák újbóli jelentkezésének és továbbfertőzésének is elejét vehetjük. 

A VISZKETÉS - RÁUTALÓ MAGATARTÁS  

 A viszketés a bőrbetegségeket kísérő leggyakoribb tünet és kellemetlen velejárója lehet számos szervi megbetegedésnek. Csupán „ráutaló magatartás”, azaz tünet és nem betegség, amely egyaránt lehet egy elsődleges bőrprobléma vagy egy egyéb kórkép bőrt is érintő kísérőjelensége.
Hiszünk abban, hogy a viszkető bőrproblémákkal kűzdő kutyák és macskák valamint gazdáik egyaránt megérdemlik, hogy a kezelő állatorvos és a kiegészítő vizsgálatokat végzők összehangolt munkája nyomán sikerüljön lefülelni a gyakran igen frusztráló viszketést kiváltó tényezőket. A kisállat bőrgyógyászat tudománya jelentős fejlődésen ment át az utóbbi évtizedben, ami lehetővé teszi a korábban felderítetlenül maradt kórképek gyors diagnosztizálását, valamint azt, hogy hatékony és mellékhatás nélküli megoldást kínáljunk egyes nehezen kezelhető betegségek, így a légúti allergia (atópiás dermatitis) hosszútávú kezelésére.

EGYSÉGES ADATGYŰJTÉS

A kórelőzményi adatokat és a vizsgálati eredményeket rendelőnkben egységes online bőrgyógyászati betegkarton segítségével összesítjük, ami a későbbiekben az esetek elemzését is jelentősen megkönnyíti. A KirályPet Kisállatrendelő honlapján megtalálható kérdőívet https://kiralypet.hu/borgyogyaszati-kerdoiv kitöltő gazdik már a vizit előtt hasznos adatokkal szolgálnak a vizsgálatra érkező állattartási körülményeiről, a bőrtünetekről, valamint a kórlefolyás főbb jellemzőiről és a korábbi terápiás próbálkozások eredményességéről.

BETEGVIZSGÁLAT 

Az általános klinikai vizsgálat elvégzése azért fontos, mert a pár perces rutinvizsgálat során fény derülhet olyan háttérbetegségekre, melyek –akár markáns viszketéssel járó- bőrtünetet is eredményezhetnek.

A bőr vizsgálata a teljes testfelületre kiterjedő ellenőrzést jelent, mely magában foglalja a kevésbé áttekinthető, de gyakran problémás területeket (pl. a fülek, végtagok, stb.) A visszatérő bőrbetegségek sikeres bőrgyógyászati ellátása feltételezi a külső hallójárat gyulladás megnyugtató kezelését is, melynek gyakori oka allergia vagy egyéb háttérbetegség.

Kiegészítő vizsgálatok

A bőrgyógyászati szakvizsgálat során szinte elengedhetetlen a bőrkaparék és bőrbiopszia elemzése, gombásság gyanúja esetén Wood-lámpás vizsgálat, valamint egyes esetekben szükséges lehet a vér vizsgálata, illetve mikrobiológiai és immunológiai vizsgálatok elvégzése. Az allergia-gyanús állatoknál gyors és megbízható eljárás az intradermális és szerológiai teszt, az állat környezetének átmeneti megváltoztatása, illetve 8-12 hetes hipoallergén diéta bevezetése.

Bőrkaparék mikroszkópos vizsgálata: Éber állapotban, gyorsan kivitelezhető, mely során egy szikepengével a bőr felületéről veszünk kaparékmintát. Fájdalommentes vizsgálati módszer, melynek segítségével a parazitás és egyes gombás fertőzések diagnosztizálása lehetséges.

Tűbioptátum vagy kenet citológiai vizsgálata: fájdalommentes vizsgálati módszer, melynek segítségével a bőr bakteriális fertőzéseit valamint egyes gombás fertőzéséket, egyes autoimmun betegségeket lehet diagnosztizálni. Azokban az esetekben amikor a kenetvizsgálat nem elégséges a pontos diagnózis felállítására, vagy a bőrtünetek nagyon súlyosak lehetőség van 
Mikrobiológiai vizsgálat: a bőrfelszínről vett minta laboratóriumi vizsgálata során lehetőség nyílik bakteriális és gombás kórképek diagnosztizásására valamint a rezisztencivizsgálat elvégzése révén a célirányos terápia meghatározására.
Bőrbiopszia szövettani vizsgálat: Bonyolultabb esetekben (pl. autoimmun bőrbetegség), valamint a bőr daganatos elváltozásainak gyanúja esetén alkalmazott módszer. A mintavétel rendszerint felületes bódításban, vagy helyi fájdalomcsillapítás mellett történik. A bőrből pár mm-es mintákat veszünk, melyek kiértékelése szaklaboratóriumban történik.
Vérvizsgálat: 
Egyes bőrtünetekkel járó belgyógyászati betegségek esetén (pl. cukrobetegség, pajzsmirigy működészavar, stb.) ajánlott, valamint egyes allergiás bőrbetegségek gyanúja esetén ugyancsak lehetőség van vérmintából történő vizsgálatra. A mintavételre éhgyomorra érkező páciensek vérét állatorvosi szaklabaratóriumban vizsgálják.

A VISZKETÉS LEGGYAKORIBB OKAI

A kutyák és macskák viszketéssel járó kórképeit sokféleképpen csoportosíthatjuk, de mindenekelőtt azt célszerű tisztázni, hogy a gyanított bőrbetegség fertőző avagy nem fertőző kórokú-e?

A fertőző okok kizárása rendszerint gyors és egyszerű: a külső élősködők jelenlétének igazolása céljából vett minta gyors mikroszkópos vizsgálata már a rendelőben megtörténik. A bunda bolhafésűvel történő gyors átfésülését a védőoltás előtti fizikális vizsgálat során is minden esetben elvégezzük. A bakteriális vagy gombás fertőzés gyanúja esetén steril szikével vett kaparékot (szikével együtt), valamint steril tamponnal gyűjtött mintát szoktunk mikrobiológiai laborvizsgálatra küldeni. Ezt a vizsgálatot rendszerint akkor is elvégezzük, ha az állat igazoltan allergiás, és a fertőzés csupán másodlagos szövődmény.

A nem fertőző okok egyik kategóriája az allergiás kórképek csoportja (táplálék-, kontakt-, és inhalációs allergia), melyek kizárása a már említett diétás és környezeti változtatások, valamint in vivo és in vitro tesztek elvégzése révén valósítható meg. A viszketésért ritkábban okolható egyéb kórképek tárháza szinte áttekinthetetlen, ezekkel csak akkor foglalkozunk, ha a bőrpanaszok egyértelmű okát nem sikerült feltérképeznünk.

ATÓPIÁS DERMATITIS

A korábban inhalációs (légúti) allergia névvel illetett atópia a szervezet környezeti allergénekkel szembeni öröklõdõ túlérzékenysége, melynek legfõbb jellemzõje a pruritus. 
Felmérések szerint egyes populációkban a kutyák mintegy 10%-50%-a szenved ebben a kórképben.  Egyes kutyafajtáknál sokkal gyakoribb az atópia az előfordulása (pl. west highland white terrier, labrador retriever, foxterrier, boxer, szetterek) viszont ritkán jelentkezik cocker-spánielnél és tacskónál. 
A külvilág anyagaival szemben megmutatkozó túlérzékenység a kisállatok esetében leggyakrabban viszketésben nyilvánul meg. A kutyák 2/3-ánál az első tünetek már 1-3 éves kor között jelentkeznek, és csupán az esetek 25%-ában észlelnek szezonalitást.  Az allergiás bőrbetegségek diagnózisát a kórelőzmény és a klinikai tünetek mellett az egyre kifinomultabb kiegészítő vizsgálatok eredményére alapozhatjuk, mely utóbbiak a célzott allergénspecifikus immunterápia (ASIT) irányvonalának meghatározásában is kulcsszerepet játszanak. 

A klinikai tünetek változatosak lehetnek, bár a tünetek homlokterében az egyre fokozódó, főleg a nyakon és a hason jelentkező viszketés, illetve „pofadörzsölés” és „lábrágcsálás” áll. Atópiás állatoknál ritkán tapasztalunk felső légúti tüneteket (orrfolyás, tüsszögés, stb.), viszont nem ritka egyéb gyulladásos tünetek (kötőhártya-, hallójárat- és orrgyulladás) valamint az ujjak közötti göbök jelentkezése. A betegség korai stádiumában leginkább a szemek körül, az ajkakon, a fülkagylókon, a hajlatokban és az ujjak közötti bőrtünetekre lokalizálódó bőrpír jelentkezését észleljük, míg krónikus esetben a másodlagos bőrtünetek uralják a képet.

2. Ábra Atopiás tünetek a heveny szakban                3. Ábra Másodlagos elváltozások az idült szakban

Az atópiás dermatitis nem ritkán szövődik táplálékallergiával (az esetek 20%-ában), esetleg kontakt allergiával, és gyakran alakul ki másodlagos bõrfertőzés, mely szőrhulláshoz, a bőr hámlásához és megfeketedéséhez vezethet. Az intenziv vakarózás okozta bőrsérülések másodlagos bőrfertőzés  melegágya lehet. Ilyen esetben nem szabad a fertőzés diagnózisának felállításával megelégedni, hanem mindig az alapokot kell felkutatni.
Allergia tesztek
Ahhoz, hogy a betegség oki kezelése megoldható legyen, meg kell határozni a kiváltó kórokot (a tüneteket kiváltó inhalációs allergéneket). Ehhez nyújtanak segítséget az allergiatesztek, melyeket vérből és az embereknél alkalmazott Prick teszthez hasonlóan a bőrön is (IDST) el lehet végezni.
Az IDST másnéven „bőrteszt” elvégzése előtt fontos meggyõzõdnünk arról, hogy az antihisztaminok és szteroidok adását hetekkel a tesztelés elõtt beszüntették-e? IDST rendkívül gyors és megbízható módszer, melynek eredményét minden esetben a klinikai tünetekkel egybevetve szoktuk értékelni. 
A vizsgálat során a tüneteket leggyakrabban kiváltó inhalációs allergének kivonatát a bőrbe fecskendezzük (intradermális beadás) és 20 perc elteltével vizsgáljuk a kiváltott reakciót. (A rendelőnkben tesztelt allergének a következők: Fű pollen keverék, Fa pollen keverék , Gyom pollen keverék, Korpaatka, Farinae Háziporatka, Szénaatka, Háziporatka, Lisztatka, Macska hám, Gomba keverék 1., Parlagfű, Malessezia gomba, Réti perje, Angol perje.)

A vérből történő vizsgálatok nagy előnye, hogy ezek elvégzését nem befolyásolja a vérvételt megelőző szteroid vagy antihisztamin terápia, és kivitelezéséhez csupán egy vérvételre van szükség. 
E módszer hátránya, hogy ára kb. háromszorosa az IDST árának, és eredménye napok múlva várható. 

Napjainkban mindkét kiegészítő vizsgálat egyaránt megbízhatónak mondható, így annak eldöntése, hogy az atópia tesztelésére melyik (esetleg mindkettő) elvégzése mellett döntünk-e, alapvetően a gazdi anyagi lehetőségeitől függ. 

II. Bőrbetegségek gyógykezelése 

Antimikrobiális terápia

A statisztikák szerint az allergiás bőrgyulladások tüneteinek fellángolását leggyakrabban a másodlagos bakteriális és gombás (mikrobiális) fertőzés okozza, ezért kiemelt fontosságú ezek diagnosztizálása és a megfelelő antimikrobiális szerek megválasztása. Ráadásul az allergiás állatok egy részénél, az alapbetegség egyetlen klinikai jelensége a fertőzés vissza-visszatérő felbukkanása. Ezekben az esetekben az antimikrobiális terápia nem csupán a tünetmentes állapot fenntartását szolgálja, hanem a költséges allergiavizsgálatok és antiallergiás kezelés „megspórolását” is jelentheti.

Helyi kezelés

Régóta ismert, hogy leggyakoribb másodlagos fertőzések helyi kezelésében a gombák és baktériumok ellen egyaránt hatékony klórhexidin kitűnő szolgálatot tesz, mely jól tolerált hatóanyag, nem irritál, és egyes készítmények glicerintartalmuk révén hidratáló hatásúak. Az allergiáknál jelentkező viszketés tüneti terápiája során a helyi kezelés gyakran olyan látványos hatást eredményez, ami az állat életminőségét jelentősen javítja, és annak rendszeres bevetése esetenként költséges oki terápiát is kiválthatja.  A rendelkezésre álló lokálisan ható szerek (gyógysamponok, spray-k, habok, kenőcsök, stb.) széles arzenáljából a Vitamed és Virbac cég készítményeit előszeretettel alkalmazzuk rendelői munkánk során. A mindennapi gyakorlatban talán leggyakrabban kerül bevetésre  a Leniderm Sampon és hab, mely allergiás, illetve érzékeny bőrű állatoknál egyaránt alkalmazható. Külön előnye, hogy gyakori fürdetésre (akár mindennapos használatra) is alkalmas. Az összetevők között szereplő kolloidális zabliszt viszketéscsillapító és hidratáló hatása kiegészül a pórsáfrányolaj gyulladáscsökkentő, bőrtápláló hatásával.  A zabkivonatot és klórhexidint tartalmazó Leniderm hab kutya és macska mellett nyúl és görény irritációval járó bőrelváltozásainak tüneti kezelésében, valamint a száraz, korpázó bőrfelületek rehidratáló kezelésére is bevethető.

Hidratáló készítmények

Az utóbbi évtizedben kimutatták, hogy a viszketéssel járó bőrtünetek enyhítésében a bőr rehidratációja kiemelkedő fontosságú. E célból kitűnő fegyverek a hidratáló és antimikrobiális hatással is bíró samponok. Ilyen pl. az Ermidrá sampon és spray mely védőréteget képez a bőrön, és elősegíti a bőr természetes regenerálódási folyamatait, valamint szabályozza a faggyútermelést. De nem csupán az atópiás állatok kezelése során alkalmazható a bőr hidratálására és a viszketés csillapítására, hanem a nyári meleg, vagy télen fűtött helyen való tartózkodás okozta kiszáradás esetén is bevethető.
Esszenciális zsírsavak (EFA)

Egyértelmű tény, hogy a szájon át adható és spot-on EFA tartalmú készítmények nem alkalmasak az atópia heveny tüneteinek, vagy fellángolásainak gyógykezelésére, mivel az esetleges jótékony hatás kifejtéséhez szükséges idő nem áll rendelkezésre. Egyes EFA tartalmú készítmények (pl. Allerderm spot-on, Virbac) hosszantartó kúraszerű adása azonban a tapasztalatok szerint nem csupán a szőrzet minőségét javítja, de hasznos segítséget nyújthat az allergiás bőrgyulladások kiegészítő terápiájában. A legtöbb állatnál a látványos eredményhez több hónapon át tartó rendszeres kezelésre van szükség, de így alkalmazva, kiegészítő terápiaként kitűnő eszköz lehet. 

Glükokortikoidok 

Bár a glükokortikoidok (prednizolon, metilprednizolon, stb.) alkalmazása során rendszerint enyhülnek az allergia a klinikai tünetei kutyán, a nem kívánt mellékhatások miatt azok alkalmazását sem szájon át adva, sem rövid-, sem hosszú hatású injekciós készítmények formájában az atópia tüneti kezelésére nem ajánljuk. Ezen készítmények alkalmazása az allergiateszt eredményét jelentősen befolyásolja, és az immunszupresszió számos szövődmény (pl. bőrfertőzések) kialakulásához vezethet. 

Helyi glükokortikoidok 

A helyi glükokortikoidok alkalmazása különösen lokalizált bőrelváltozások rövid időtartamú kezelésénél előnyös. A kezelés időtartamát és a használat gyakoriságát minden esetben a beteg igényeihez kell igazítani, és a tünetek megszűnését követően haladéktalanul abba kell hagyni, annak érdekében, hogy elkerüljük az estleges szteroid-indukálta bőrelváltozásokat.
Mivel ezen készítmények (Pl. HCA-spray ) felszívódása elhanyagolható, biztonsággal alkalmazhatók, és jelentősen enyhítik a viszketéssel küzdő atópiás kutyák tüneteit.

Oklacitinib 

Az elmúlt években hazánkban is sikerrel bevezetett készítmény gyorsan és látványosan ható viszketéscsillapító, mely praktikus alkalmazása miatt a kisállatpraxisban nagy népszerűségre tett szert. A készímény viszketéscsillapító hatása már 4 óra elteltével kialakul és a bőrelváltozások is jelentősen enyhülnek a kezelés alatt.  A gyógyszer az atópia tüneti kezelésére nagy hatékonysággal alkalmazható, elhanyagolhatók a mellékhatásai. Nagytestű kutyáknál történő alkalmazását a kezelés jelentős költsége limitálja, a készítmény használata nem befolyásolja az allergiateszt eredményét.

Ciklosporin 

A ciklosporint számos kutyánál sikerrel alkalmazzák allergiák esetében, különösen a súlyos tünetekkel küzdő jószágok esetében. Az oklacitinibbel ellentétben a kezelés rendszerint nem hoz azonnali, látványos eredményt, esetenként több hét elteltével lassan mutatkozik, és gyakoribbak a mellékhatások (pl.  hányás, hasmenés). A ciklosporin terápia egyaránt bevethető rövid ideig szezonális allergiák esetén (pl. parlagfű monoallergia) vagy pedig hosszú távon a nem szezonális atópia eseteinél.

Antihisztaminok

A statisztikák és saját tapasztalataink szerint az antihisztaminok alkalmazása jelentősen behatárolt, mivel a viszkető kutyák csupán 10-15%-ánál észlelhető tünetenyhülés. Ennek ellenére érdemes egy próbaterápiát végezni, mivel egyes kutyáknál elfogadható eredményt hozhat, és a hosszú távú antihisztamin kezelés sem a kutyára sem a gazdi pénztárcájára nézve nem jelent súlyos megterhelést.

CÉLZOTT TERÁPIA

Amennyiben a viszketés tüneti kezeléssel (pl. helyi kezeléssel vagy gyógysamponos fürdetésekkel), nem csökkenthető tolerálható szintre elkerülhetetlen az allergia pontos okának kiderítése, és a célzott oki terápia elindítása. Amennyiben az eleségallergia kiszűrése irányuló diétás kísérletek az eleségallergia lehetőségét kizárták, és a környezetváltoztatással kontaktallergiát is kizártuk, és az allergiateszt eredménye az inhalációs allergia (atópia) fennállását igazolja, a allergénspecifikus immunterápia

Érzéketlenítés - allergénspecifikus immunterápia (ASIT)

A fenti módszer alkalmazás hazánkban még érdemtelenül háttérbe szorul, holott külföldön mind a szakma mind pedig az állattulajdonosok részérõl óriási igény mutatkozik e gyógykezelési lehetőség iránt, mely hosszú távú költséghatékony megoldást jelent az apótia menedzsmentjében, és nincs mellékhatása. Az allergia-teszt eredménye alapján megtervezett hiposzenzibilizáció, vagy más néven allergénspecifikus immunterápia (ASIT) eredményes és praktikus eljárás, mely biztonságos alternatívát kínál a komoly mellékhatásokkal járó és kerülendő glükokortikoidokkal szemben, valamint lényegesen olcsóbb mint a közismertebb Oklacitinib terápia. 
  Az eljárás lényege, hogy a környezet egyes anyagaira (pl. pollen, poratka, stb.) bizonyítottan túlérzékeny betegek részére az adott allergénbõl, vagy allergénekbõl egy olyan injekciós készítményt állítanak elõ, melyet egyre növekvõ adagban és ritkuló gyakorisággal a szervezetbe juttatva lényegesen csökkenthetõ, vagy megszüntethetõ a szervezet érzékenysége az adott -allergiát kiváltó- anyag iránt. Ez a végtelen egyszerű kezelés a külföldről megrendelt injekciós készítmény révén bármely állatorvosi rendelőben, vagy akár az állat tartási helyén is elvégezhető. 

Az allergénspecifikus immunterápia (ASIT) hazai tapasztalatai

Az allergénspecifikus immunterápiát 2. évtizede nagy sikerrel alkalmazzuk praxisunkban. Tapasztalataink alapján ez a korszerű eljárás a kutyák több mint 80%-ában teljes tünetmentességet eredményez, és a fennmaradó esetekben is jelentős tünetenyhüléshez vezet. 
Tudni kell azonban, hogy az érzéketlenítés annál sikeresebb, minél kevesebb idő telik el az elsõ tünetek jelentkezése, valamint a diagnózis felállítása és az allergénspecifikus immunterápia (érzéketlenítés) megkezdése között. Ezért a tüneti gyógykezelésre csak ideig-óráig enyhülő vissza-visszatérő viszketegség (pofadörzsölés-lábrágcsálás) esetén mielőbb tanácsos egy bőrgyógyászati szakvizsgálat és allergia-teszt elvégzése, melynek eredménye alapján megtervezhető a mellékhatásokkal nem járó célirányos gyógykezelés.

MELYIK ALLERGIAELLENES KEZELÉST VÁLASSZAM? 

A külvilág anyagaival szemben megmutatkozó túlérzékenység társállatok esetében világszerte fokozódó tendenciát mutat, mely leggyakrabban viszketésben nyilvánul meg. 
Az allergiás bőrbetegségek diagnózisát a kórelőzmény és a klinikai tünetek mellett a hazánkban is elérhető kiegészítő vizsgálatok eredményére alapozhatjuk.  
Alapvető kezelésként –ha a  vizsgálatok tükrében ez megoldható- első sorban az allergén elkerülése (pl. hypoallergén diéta) javasolt. Mivel a légúti allergiás (atópiás) állatok esetében ez nem vagy csak korlátozottan megoldható, az állatorvos döntésén múlik, hogy az allergia gyógyszeres kezelése vagy a célzott allergénspecifikus immunterápia (ASIT) alkalmazása mellett dönt-e.

AZ ALLERGIÁS KÓRKÉPEK (FÉLRE) KEZELÉSE

Az allergiagyanús vakarózó állat kezelése – kényelmességi okokból – sajnálatos módon számos esetben a glükokortikoidok (“szteroidok”) nem megfelelõ, gyakori és nem ritkán indokolatlan használatára korlátozódik. Az esetek többségében ilyenkor rövidebb-hosszabb átmeneti enyhülés után a tünetek ismét jelentkeznek, és ez a kezelési mód hosszú távon, ellenõrzés nélkül alkalmazva súlyos mellékhatások kialakulásával is járhat. 
Az allergiás kórképek rendszerint életre szóló áthangolódást jelentenek: véglegesen nem gyógyíthatók, szakszerű menedzsmentjük (akárcsak pl. a Diabetes mellitus karbantartása) az állat élete végéig szóló fenntartó kezelést feltételez.  Ez természetesen mind az állatorvos, mind a gazdi részére nagy kihívást jelent. Bár a pontos diagnózis felállítása gyakran költséges és időigényes, mégis elengedhetetlen a célzott terápia megvalósításához.